柳城縣六塘鎮(zhèn)廣西嘉吉化工有限公司“11·28”人員死亡

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“11·28”死亡事故調(diào)查組

2017年1月5日

柳城縣六塘鎮(zhèn)廣西嘉吉化工有限公司“11·28”人員死亡

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2016年11月28日8時許，柳城縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局接到事故企業(yè)報告，2016年11月28日7時許，位于柳城縣六塘鎮(zhèn)的廣西嘉吉化工有限公司發(fā)生一起人員死亡事故，死亡1人。死者：韋啟寧（男，1964年6月出生，廣西宜州市三岔鎮(zhèn)楞塘村納遂屯90號人）。根據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規(guī)定，由柳城縣人民政府牽頭，組成事故調(diào)查組。成員由安全監(jiān)管局、工管委、人社局、監(jiān)察局、公安局、總工會、六塘鎮(zhèn)政府相關(guān)人員組成，并邀請縣人民檢察院派人參加事故調(diào)查組，對事故進行了調(diào)查、取證和分析，現(xiàn)將情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

企業(yè)名稱：廣西嘉吉化工有限公司

企業(yè)法定代表人：楊友春

企業(yè)地址：柳州市柳城縣六塘鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)

經(jīng)濟類型：有限責(zé)任公司 （自然人投資或控股）

經(jīng)營范圍：三聚磷酸納生產(chǎn)銷售及進出口貿(mào)易。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動。）

二、事故經(jīng)過及救援情況

2016年11月28日上午7點10分左右，廣西嘉吉化工有限公司工人韋啟寧在煤氣站鍋爐進料操作中，啟動行吊將裝煤漏斗的燃煤裝入鍋爐煤倉后，發(fā)現(xiàn)漏斗閉合裝置脫落在煤倉內(nèi)，便獨自一人進入煤倉內(nèi)將裝置取回，不料發(fā)生一氧化碳中毒昏倒在煤倉內(nèi)，之后被工友發(fā)現(xiàn)后將其救起送往六塘衛(wèi)生院搶救無效死亡。接報事故發(fā)生后，縣安全監(jiān)管局、工管委、人社局、監(jiān)察局、公安局、總工會、六塘鎮(zhèn)政府等相關(guān)部門人員立即趕到事故現(xiàn)場實施事故搶救工作，并對事故發(fā)生原因展開調(diào)查。

三、死者基本情況及事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

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四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生原因

事故調(diào)查組經(jīng)對事故現(xiàn)場進行勘查，對相關(guān)人員的詢問筆錄以及有關(guān)取證材料分析，認定事故發(fā)生原因如下：

1、直接原因

死者韋啟寧在生產(chǎn)過程中，其在未有任何防護措施的情況下直接進入有較大危險因素的鍋爐煤倉內(nèi)將脫落的漏斗裝置取回，不料發(fā)生一氧化碳中毒昏倒在煤倉內(nèi)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2、間接原因

廣西嘉吉化工有限公司安全建設(shè)、安全管理和安全培訓(xùn)不到位，未在有較大危險因素的生產(chǎn)場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志以及未建設(shè)安全防護設(shè)施。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查取證，根據(jù)事故原因分析認定柳城縣六塘鎮(zhèn)廣西嘉吉化工有限公司“11·28”人員死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故的責(zé)任認定及責(zé)任追究

(一)廣西嘉吉化工有限公司制定有各種制度和相關(guān)的操作規(guī)程，對生產(chǎn)作業(yè)做了明確的規(guī)定，卻未落實到位；公司的安全建設(shè)、安全管理和安全培訓(xùn)不到位，未在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志以及未建設(shè)安全防護設(shè)施，未與工人簽訂勞動合同，未開展三級教育培訓(xùn)，對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任，建議由柳城縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對廣西嘉吉化工有限公司給予行政處罰。

(二)?經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查取證，廣西嘉吉化工有限公司主要負責(zé)人楊友春違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二章第十八條規(guī)定，其在本單位未實施本單位安全生產(chǎn)教育計劃；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。建議柳城縣安全監(jiān)督管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對廣西嘉吉化工有限公司主要負責(zé)人楊友春給予行政處罰。

(三)韋啟寧違規(guī)作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任，因其已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

六、防范措施

（一）建議各相關(guān)監(jiān)管行業(yè)部門和屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府加大對企業(yè)的監(jiān)管力度，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，結(jié)合“全縣安全生產(chǎn)隱患排查整治專項行動”對企業(yè)現(xiàn)場管理混亂、企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄、違章作業(yè)現(xiàn)象嚴(yán)重等現(xiàn)狀，進行一次清理和整頓，嚴(yán)厲打擊現(xiàn)場管理混亂和違章操作等行為，杜絕類似的事故發(fā)生。

　?。ǘ?/span>廣西嘉吉化工有限公司“11?28”事故的發(fā)生，暴露了該企業(yè)未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對作業(yè)人員管理混亂，監(jiān)管不到位，特別是設(shè)備和人員監(jiān)管不力，通過對該事故的認真分析，特對廣西嘉吉化工有限公司及主要負責(zé)人提出以下整改建議：

　??1、健全內(nèi)部安全生產(chǎn)規(guī)章制度;

　?2、明確內(nèi)部安全管理分工和職責(zé);

3、把安全生產(chǎn)責(zé)任落實到人;

　?4、加強現(xiàn)場安全管理和設(shè)備檢修;

5、加強安全生產(chǎn)知識的教育和培訓(xùn)；

6、加強隱患排查，必須在較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志以及建設(shè)安全防護設(shè)施，嚴(yán)格執(zhí)行受限空間的作業(yè)相關(guān)操作規(guī)程。

　　（三）廣西嘉吉化工有限公司及主要負責(zé)人要從這件事故中吸取教訓(xùn)，認真貫徹落實各種安全生產(chǎn)管理制度，提升安全建設(shè)，加強安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，加大對違章違規(guī)作業(yè)行為的處罰力度，加強隱患排查整改，形成良好的作業(yè)氛圍，確保生產(chǎn)安全，杜絕類似事故再次發(fā)生。

事故調(diào)查組成員(簽字)：

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? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?柳城縣六塘鎮(zhèn)廣西嘉吉化工有限公司“11·28”

人員死亡事故調(diào)查組

2017年1月5日