柳城縣安琪酵母（柳州）有限公司二期工程

建設(shè)項(xiàng)目“4·17”高處墜落一般事故

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“4·17”高處墜落一般事故調(diào)查組

2017年5月17日

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柳城縣安琪酵母（柳州）有限公司二期工程建設(shè)項(xiàng)目“4·17”高處墜落一般事故調(diào)查報(bào)告

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2017年4月17日8時(shí)50分左右，在湖北華盛建設(shè)工程有限公司承建的安琪酵母（柳州）有限公司年產(chǎn)15000噸酵母抽提物質(zhì)量安全保障能力升級(jí)改造項(xiàng)目（味素車間2）工地，發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。

根據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，由柳城縣人民政府牽頭組成安琪酵母（柳州）有限公司二期工程建設(shè)項(xiàng)目人員高處墜落一般事故調(diào)查組。調(diào)查組成員由縣政府辦、監(jiān)察局、公安局、安全監(jiān)管局、住建局、工管委、人社局、總工會(huì)、大埔鎮(zhèn)政府等相關(guān)人員組成，并邀請(qǐng)縣人民檢察院派人參加事故調(diào)查組，對(duì)事故展開全面調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的處理建議及防范整改措施?，F(xiàn)將情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位概況與事故類別

（一）事故發(fā)生單位概況

1、項(xiàng)目發(fā)包單位：安琪酵母（柳州）有限公司

類????型：其他有限責(zé)任公司

單位地址：廣西壯族自治區(qū)柳州市柳城縣河西工業(yè)園區(qū)

法定代表人：俞學(xué)鋒

注冊(cè)資本：壹億柒仟壹佰萬圓整

成立日期：2011年10月17日

營業(yè)期限：2011年10月17日至2061年10月16日

經(jīng)營范圍:酵母及深加工產(chǎn)品、生物制品的生產(chǎn)、銷售等（具體見營業(yè)執(zhí)照）。

2、施工單位：湖北華盛建設(shè)工程有限公司

類????型：有限責(zé)任公司

單位地址：武漢市東西湖區(qū)金山大道北1355號(hào)

法人代表人：張家新

注冊(cè)資本：伍仟萬圓整

成立日期：2004年07月19日

營業(yè)期限：2004年07月19日至2024年07月18日

經(jīng)營范圍：房屋建筑工程、地基基礎(chǔ)工程等（具體見營業(yè)執(zhí)照）。

（二）項(xiàng)目承包情況：

在2016年10月21日，湖北華盛建設(shè)工程有限公司與安琪母（柳州）有限公司簽訂《建設(shè)工程施工合同》；工程名稱：安琪酵母（柳州）有限公司年產(chǎn)15000噸酵母抽提物質(zhì)量安全保障能力升級(jí)改造項(xiàng)目（味素車間2）；工程地點(diǎn)：柳城縣河西工業(yè)園；工程內(nèi)容：新建味素車間一座及相關(guān)附屬設(shè)施。

（三）事故發(fā)生地點(diǎn)基本情況：

楊大發(fā)作業(yè)點(diǎn)為素味車間內(nèi)三層框架梁平臺(tái)細(xì)梁，墜落點(diǎn)為一層地面，墜落高度約12m。一層地面有血跡及死者遺留在現(xiàn)場的安全帽。

二、事故經(jīng)過及救援情況

????2017年4月17日上午8點(diǎn)50分左右，在湖北華盛建設(shè)工程有限公司承建的安琪酵母（柳州）有限公司年產(chǎn)15000噸酵母抽提物質(zhì)量安全保障能力升級(jí)改造項(xiàng)目（味素車間2）三層框架梁平臺(tái)，工人楊大發(fā)、許思發(fā)二人相互協(xié)作，架設(shè)竹梯準(zhǔn)備對(duì)四層框架橫梁底部的蜂窩抹面進(jìn)行處理，楊大發(fā)與許思發(fā)在協(xié)作抬竹梯過程中，楊大發(fā)因踏空三層框架梁平臺(tái)處細(xì)梁，墜落到未設(shè)有防護(hù)設(shè)施的一層地面。

????事故發(fā)生后，現(xiàn)場工人立即向項(xiàng)目副經(jīng)理孫同文報(bào)告，孫同文用公司車輛將楊大發(fā)送往柳城縣人民醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效死亡。

?三、死者基本情況及事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

??四、事故類別：高處墜落。

?五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場進(jìn)行勘查，相關(guān)人員的詢問調(diào)查以及有關(guān)取證材料分析，認(rèn)定事故發(fā)生原因如下：

（一）直接原因

1、三層框架梁平臺(tái)未嚴(yán)格按《湖北華盛建設(shè)工程有限公司安全操作規(guī)程》“第一條第一節(jié)第六款：……距地面2M以上作業(yè)要有防護(hù)欄桿、檔板……”的規(guī)定，對(duì)三層框架梁平臺(tái)拆架處設(shè)置防墜落安全防護(hù)措施，存在事故隱患。

2、楊大發(fā)違反《湖北華盛建設(shè)工程有限公司安全操作規(guī)程》“第一條第一節(jié)第六款：在沒有可靠防護(hù)設(shè)施的高處、懸崖和陡坡施工，必須系好安全帶……”的規(guī)定，作業(yè)過程中安全防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，未正確佩戴安全帽、未佩戴安全繩作業(yè)；未檢查三層框架梁平臺(tái)處未設(shè)置有防墜落安全防護(hù)措施的安全隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

湖北華盛建設(shè)工程有限公司安全管理和安全教育培訓(xùn)不到位，未對(duì)高空作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；未嚴(yán)格按照《湖北華盛建設(shè)工程有限公司安全操作規(guī)程》的規(guī)定，在三層框架梁平臺(tái)處未設(shè)置防墜落安全防護(hù)措施；事故隱患排查治理不到位、未按規(guī)定設(shè)置安全防護(hù)設(shè)設(shè)施、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除在施工現(xiàn)場未設(shè)置安全警示標(biāo)志及未設(shè)置安全防護(hù)設(shè)施的事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查取證和發(fā)生事故的原因分析，柳城縣安琪酵母（柳州）有限公司二期工程建設(shè)項(xiàng)目“4·17”高處墜落一般事故是一起因安全管理不到位、事故隱患排查治理不到位和工人違規(guī)操作導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故的責(zé)任認(rèn)定及責(zé)任追究

(一) 湖北華盛建設(shè)工程有限公司制定有各種制度和相關(guān)的操作規(guī)程，對(duì)生產(chǎn)作業(yè)做了明確的規(guī)定，卻未落實(shí)到位；事故隱患排查治理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除在施工現(xiàn)場未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志以及未設(shè)置安全防護(hù)設(shè)施的安全隱患；未開展三級(jí)教育培訓(xùn)及日常安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由柳城縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對(duì)湖北華盛建設(shè)工程有限公司給予行政處罰。

(二) 經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查取證，湖北華盛建設(shè)工程有限公司承建的安琪酵母（柳州）有限公司年產(chǎn)15000噸酵母抽提物質(zhì)量安全保障能力升級(jí)改造項(xiàng)目（味素車間2）項(xiàng)目經(jīng)理尤謀兵違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二章第十八條規(guī)定，在本單位未實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育計(jì)劃；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除在施工現(xiàn)場未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志以及未設(shè)置安全防護(hù)設(shè)施的事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由柳城縣安全監(jiān)督管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對(duì)項(xiàng)目經(jīng)理尤謀兵給予行政處罰。

(三)楊大發(fā)安全意識(shí)淡薄，未佩帶安全帶違規(guī)進(jìn)行高空作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因其已在事故中死亡，故不再追究其責(zé)任。

七、事故防范和整改措施

1、湖北華盛建設(shè)工程有限公司及項(xiàng)目經(jīng)理尤謀兵要從這件事故中吸取教訓(xùn)，認(rèn)真貫徹落實(shí)各種安全生產(chǎn)管理制度，提升安全建設(shè)，加大安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，深入開展隱患大排查，加強(qiáng)日常安全監(jiān)管及檢查，加大對(duì)違章違規(guī)作業(yè)行為的處罰力度，

2、建議各相關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門和屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府加大對(duì)建筑施工行業(yè)的監(jiān)管力度，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)企業(yè)現(xiàn)場管理混亂、企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄、違章作業(yè)現(xiàn)象嚴(yán)重等現(xiàn)狀，進(jìn)行一次清理和整頓，嚴(yán)厲打擊現(xiàn)場管理混亂和違章操作等行為。形成良好的作業(yè)氛圍，確保生產(chǎn)安全，杜絕類似事故再次發(fā)生。

事故調(diào)查組成員(簽字)：

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