2017年5月16日18時左右，在柳城縣無憂輕燒白云石廠的石灰窯內(nèi)，發(fā)生一起受困缺氧窒息事故，造成一人死亡。

根據(jù)國務院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）的有關規(guī)定，由柳城縣人民政府牽頭組成柳城縣無憂輕燒白云石廠“5.16”窒息一般事故調(diào)查組。調(diào)查組成員由縣政府辦、監(jiān)察局、公安局、安全監(jiān)管局、國土局、人社局、經(jīng)貿(mào)局、總工會、社沖鄉(xiāng)政府等相關人員組成，并邀請縣人民檢察院派人參加事故調(diào)查組，對事故展開全面調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、詢問有關人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)，提出對相關責任人員的處理建議及防范整改措施?，F(xiàn)將情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況與事故類別

（一）事故發(fā)生單位概況

名????稱：柳城縣無憂輕燒白云石廠

類????型：個人獨資企業(yè)

單位地址：柳城縣社沖鄉(xiāng)無憂村牛欄沖

主要負責人：文?忠

成立日期：2005年05月27日

經(jīng)營范圍:白云石露天開采；石渣、石灰、白云石渣粉加工銷售。（具體見營業(yè)執(zhí)照）。

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（二）事故發(fā)生地點基本情況：

胡建勇作業(yè)點為石灰窯內(nèi)高約2.5m處，墜落點石灰窯內(nèi)堆積物平臺，墜落高度約2.5m。受困窒息點為石灰窯內(nèi)堆積物平臺約寬40cm深2m左右的洞內(nèi)。

二、事故經(jīng)過及救援情況

2017年5月16日下午6點左右，在柳城縣社沖鄉(xiāng)無憂輕燒白云石廠，工人胡建勇在石灰窯內(nèi)站在架設好的竹梯上，高度約2.5m 的作業(yè)面對石灰窯內(nèi)部進行維修，在維修準備結束時，胡建勇因缺氧昏迷跌落到石灰窯內(nèi)堆積物平臺，隨后滑落進堆積物平約寬40cm深2米左右的洞內(nèi)，受困于洞內(nèi)。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場工人立即向項目副廠長許利報告，許利立即向110、120及119電話急救，經(jīng)119搶救于2017年5月17日深夜12點30分左右把受困者救出，已無生命特征。

三、死者基本情況及事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

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四、事故類別：缺氧窒息。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進行勘查，相關人員的詢問調(diào)查以及有關取證材料分析，認定事故發(fā)生原因如下：

（一）直接原因

1、柳城縣無憂輕燒白云石廠石灰窯內(nèi)，未嚴格按《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》國家安監(jiān)總局令69號第二條：“必須做到“先通風、再檢測、后作業(yè)”，嚴禁通風、檢測不合格作業(yè)；第三條：必須設置安全警示標識，嚴禁無防護監(jiān)護措施作業(yè)的規(guī)定，存在事故隱患。

2、胡建勇違反《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》“第三條：必須配備個人防中毒窒息等防護裝備的規(guī)定，作業(yè)過程中安全防護意識不強，未佩戴個人防中毒窒息等防護裝備及安全繩作業(yè)且在無任何安全防護和無任何管理人員監(jiān)護的情況下作業(yè)，導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

柳城縣無憂輕燒白云石廠未建立相關有限空間作業(yè)相關的制度和操作規(guī)程、事故隱患排查治理不到位，未嚴格按照《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》的規(guī)定就安排人員進行作業(yè)導致事故發(fā)生。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查取證和發(fā)生事故的原因分析，柳城縣無憂輕燒白云石廠“5·16”缺氧窒息一般事故是一起因企業(yè)未建立相關有限空間作業(yè)相關的制度和操作規(guī)程、事故隱患排查治理不到位和工人違規(guī)操作導致的生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故的責任認定及責任追究

(一) 柳城縣無憂輕燒白云石廠未制定有有限空間相關制度和相關的操作規(guī)程，未對有限空間生產(chǎn)作業(yè)做有明確的規(guī)定；事故隱患排查治理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和消除在施工現(xiàn)場無安全警示標識，無防護監(jiān)護措施作業(yè)行為；對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由柳城縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關規(guī)定，對柳城縣無憂輕燒白云石廠給予行政處罰。

(二) 經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查取證，柳城縣無憂輕燒白云石廠主要負責人文忠未落實安全生產(chǎn)主體責任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二章第十八條規(guī)定，未組織制定本單位有限空間相關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)和消除施工現(xiàn)場存在無安全警示標識、無防護監(jiān)護措施作業(yè)行為的事故隱患，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議由柳城縣安全監(jiān)督管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關規(guī)定，對主要負責人文忠給予行政處罰。

(三)胡健勇安全意識淡薄，未佩戴個人防中毒窒息等防護裝備及安全繩作業(yè)且在無任何安全防護和無任何管理人員監(jiān)護的情況下作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任，因其已在事故中死亡，故不再追究其責任。

七、事故防范和整改措施

1、柳城縣無憂輕燒白云石廠及主要負責人文忠要從這件事故中吸取教訓，建立健全各種相關規(guī)章制度和操作規(guī)程，并要認真貫徹落實各種安全生產(chǎn)管理制度，提升安全建設，加大安全生產(chǎn)教育和培訓，深入開展隱患大排查，加強日常安全監(jiān)管及檢查，加大對違章違規(guī)作業(yè)行為的處罰力度，

2、建議各相關行業(yè)監(jiān)管部門和屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府加大對存在有限空間作業(yè)企業(yè)的監(jiān)管力度，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，對企業(yè)現(xiàn)場管理混亂、企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄、違章作業(yè)現(xiàn)象嚴重等現(xiàn)狀，進行一次清理和整頓，嚴厲打擊現(xiàn)場管理混亂和違章操作等行為。形成良好的作業(yè)氛圍，確保生產(chǎn)安全，杜絕類似事故再次發(fā)生。

事故調(diào)查組成員(簽字)：

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“5·16”缺氧窒息一般事故調(diào)查組

2017年6月25日