2017年6月27日7時40分左右，在柳城縣鼎銘金屬制品有限公司的退火車間里約深2.5米的緩冷坑，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

根據(jù)國務院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）的有關規(guī)定，由柳城縣人民政府牽頭組成的柳城縣鼎銘金屬制品有限公司“6?27”高處墜落一般事故調(diào)查組。調(diào)查組成員由縣政府辦、監(jiān)察局、公安局、安全監(jiān)管局、人社局、科工貿(mào)局、總工會、馬山鄉(xiāng)政府等相關人員組成，并邀請縣人民檢察院派人參加事故調(diào)查組，對事故展開全面調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、詢問有關人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)，提出對相關責任人員的處理建議及防范整改措施?，F(xiàn)將情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況與事故類別

（一）事故發(fā)生單位概況

名????稱：柳城縣鼎銘金屬制品有限公司

類????型：有限責任公司（自然人投資或控股）

單位地址：柳城縣馬山鄉(xiāng)糯米灘

主要負責人：張瑞杰

成立日期：2007年06月04日

經(jīng)營范圍:不銹鋼拉絲、配件等加工銷售。（具體見營業(yè)執(zhí)照）。

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（二）事故發(fā)生地點基本情況：

事故地點在公司退火車間內(nèi)，死者余海平作業(yè)點在退火車間緩冷坑旁，墜落點為緩冷坑坑底，墜落高度約2.5m。

二、事故經(jīng)過及救援情況

2017年6月27日上午7點40分左右，在柳城縣鼎銘金屬制品有限公司，車間主任余海平在退火車間的緩冷坑邊把從緩冷坑吊出來的盤條進行緊固，在緊固過程中因用力過猛，頭向下跌入緩冷坑內(nèi)。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場工人立即向公司主任劉倉報告，劉倉立即撥打110報警和120急救電話，并組織人員把余海平抬出坑，用公司的車把余海平送到鳳山高速路橋洞下，正遇見120急救車，經(jīng)120醫(yī)生搶救無效，于2017年6月27日早上8點35分確認已無生命體征。

三、死者基本情況及事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

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四、事故類別：高處墜落。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進行勘查，相關人員的詢問調(diào)查以及有關取證材料分析，認定事故發(fā)生原因如下：

（一）直接原因

1、在退火車間的緩冷坑作業(yè)過程中，未嚴格按柳城縣鼎銘金屬制品有限公司的《鼎銘金屬制品有限公司鑄造事業(yè)部安全操作規(guī)程》：“把盤條從緩冷坑吊出到指定地點存放后，必須把蓋板蓋回坑上后再進行盤條緊固工作”的規(guī)定，存在事故隱患。

2、余海平違反《鼎銘金屬制品有限公司管理制度》“進入工廠必須穿戴好安全防護用品等防護裝備的規(guī)定，作業(yè)過程中安全防護意識不強，未佩戴安全帽作業(yè)，導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

柳城縣鼎銘金屬制品有限公司建立有相關的制度和操作規(guī)程，但安全管理及事故隱患排查治理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和消除本公司員工未佩戴安全防護用品作業(yè)，未嚴格按照《鼎銘金屬制品有限公司鑄造事業(yè)部安全操作規(guī)程》的規(guī)定，必須把蓋板蓋回坑上后再進行盤條緊固作業(yè)的事故隱患導致事故發(fā)生。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查取證和發(fā)生事故的原因分析，柳城縣鼎銘金屬制品有限公司“6·27”高處墜落一般事故是一起因企業(yè)安全管理不到位、事故隱患排查治理不到位和工人違規(guī)操作導致的生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故的責任認定及責任追究

(一) 柳城縣鼎銘金屬制品有限公司制定有相關制度和相關的操作規(guī)程，對生產(chǎn)作業(yè)做有明確的規(guī)定，但未落實到位；事故隱患排查治理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和消除本公司員工未佩戴安全防護用品作業(yè)及違反操作規(guī)程作業(yè)的行為；公司對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由柳城縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關規(guī)定，對柳城縣鼎銘金屬制品有限公司給予行政處罰。

(二) 經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查取證，柳城縣鼎銘金屬制品有限公司主要負責人張瑞杰未落實安全生產(chǎn)主體責任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二章第十八條規(guī)定，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)和消除本公司員工未佩戴安全防護用品作業(yè)及違反操作規(guī)程作業(yè)行為的事故隱患，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議由柳城縣安全監(jiān)督管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關規(guī)定，對主要負責人張瑞杰給予行政處罰。

(三)余海平安全意識淡薄，未佩戴安全帽作業(yè)且在違反操作規(guī)程的情況下作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任，因其已在事故中死亡，故不再追究其責任。

七、事故防范和整改措施

1、柳城縣鼎銘金屬制品有限公司及主要負責人張瑞杰要從這件事故中吸取教訓，建立健全相關規(guī)章制度和操作規(guī)程，并要認真貫徹落實各種安全生產(chǎn)管理制度，提升安全建設，加大安全生產(chǎn)教育和培訓，深入開展隱患大排查，加強日常安全監(jiān)管及檢查，加大對違章違規(guī)作業(yè)行為的處罰力度。

2、建議相關行業(yè)監(jiān)管部門和屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府加大對金屬制品行業(yè)的監(jiān)管力度，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，加強對企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育，對企業(yè)存在違章指揮、違章操作、違反勞動紀律的“三違”行為進行一次清理和整頓，使企業(yè)形成良好的作業(yè)氛圍，確保生產(chǎn)安全，杜絕類似事故再次發(fā)生。

事故調(diào)查組成員(簽字)：

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?柳城縣鼎銘金屬制品有限公司

“6·27”高處墜落一般事故調(diào)查組

2017年8月21日