2017年10月27日上午9時20分左右，在柳城縣馬山鎮(zhèn)四塘工業(yè)集中區(qū)的廣西雙柳美琪生物科技有限公司內(nèi)，發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。

根據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規(guī)定，由柳城縣人民政府牽頭組成廣西雙柳美琪生物科技有限公司“10·27”機(jī)械傷害一般事故調(diào)查組。調(diào)查組成員由縣政府辦、監(jiān)察局、公安局、安全監(jiān)管局、人社局、總工會、馬山鎮(zhèn)政府等相關(guān)人員組成，并邀請縣人民檢察院派人參加事故調(diào)查組，對事故展開全面調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出對相關(guān)責(zé)任人員的處理建議及防范整改措施。現(xiàn)將情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況與事故類別

（一）事故發(fā)生單位概況

名 ???稱：廣西雙柳美琪生物科技有限公司

類 ???型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）

單位地址：廣西柳州市柳城縣馬山鄉(xiāng)四塘工業(yè)集中區(qū)

主要負(fù)責(zé)人：孔祥華

注冊資金：伍佰萬圓整

成立日期：2017年04月27日

經(jīng)營范圍:生物科技研發(fā)；生物有機(jī)肥料、有機(jī)肥料等生產(chǎn)及銷售。（具體見營業(yè)執(zhí)照）。

（二）事故發(fā)生地點(diǎn)基本情況：

事故發(fā)生地點(diǎn)是廣西雙柳美琪生物科技有限公司內(nèi)正在平整的混料廠房場地。

二、事故經(jīng)過及救援情況

2017年10月27日上午9點(diǎn)20分左右，廣西雙柳美琪生物科技有限公司內(nèi)正在平整的混料廠房場地過程中，公司的裝卸車司機(jī)汪明權(quán)在倒車時碰撞對六輪自卸車（翻斗車）車廂后門，將正在清理六輪自卸車（翻斗車）車廂泥土的喬宇杰身體打壓住，后經(jīng)現(xiàn)場人員提醒才停止倒車。

發(fā)現(xiàn)事故情況后，現(xiàn)場人員石世格、鄭世國、裝卸車司機(jī)汪明權(quán)等人將死者身體平放在平地上，并及時撥打110報警和120急救電話，之后經(jīng)120急救醫(yī)生到現(xiàn)場診斷和搶救后確認(rèn)喬宇杰已無生命體征。

三、死者基本情況及事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

四、事故類別：機(jī)械傷害。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘查，相關(guān)人員的詢問調(diào)查以及有關(guān)取證材料分析，認(rèn)定事故發(fā)生原因如下：

（一）直接原因

1、裝卸車司機(jī)在駕駛過程中，未觀察周圍環(huán)境是否安全就進(jìn)行倒車作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生。

2、喬宇杰安全防護(hù)意識不強(qiáng)，在清理六輪自卸車（翻斗車）泥土?xí)r，停車清理點(diǎn)在未確保安全的情況下進(jìn)行清理作業(yè)。

（二）間接原因

廣西雙柳美琪生物科技有限公司建立有相關(guān)的制度和操作規(guī)程，但現(xiàn)場安全管理不規(guī)范，安排無資質(zhì)的安全管理人員在現(xiàn)場管理；未對相關(guān)員工進(jìn)行崗前及日常安全教育培訓(xùn)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查取證和發(fā)生事故的原因分析，廣西雙柳美琪生物科技有限公司“10·27”機(jī)械傷害一般事故是一起因企業(yè)未對員工進(jìn)行崗前及日常安全教育培訓(xùn)、現(xiàn)場安全管理不規(guī)范導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故的責(zé)任認(rèn)定及責(zé)任追究

(一) 廣西雙柳美琪生物科技有限公司制定有相關(guān)制度和相關(guān)的操作規(guī)程，對生產(chǎn)作業(yè)建立有明確的規(guī)定，但未落實(shí)到位；未按要求對員工進(jìn)行崗前及日常安全教育培訓(xùn)；生產(chǎn)現(xiàn)場管理極不規(guī)范，安排無資質(zhì)的安全管理人員在現(xiàn)場管理導(dǎo)致事故發(fā)生，公司對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由柳城縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對廣西雙柳美琪生物科技有限公司給予行政處罰。

(二) 經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查取證，廣西雙柳美琪生物科技有限公司主要負(fù)責(zé)人孔祥華未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二章第十八條規(guī)定：未實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由柳城縣安全監(jiān)督管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對主要負(fù)責(zé)人孔祥華給予行政處罰。

(三)喬宇杰安全意識淡薄，在未確保安全的情況下清理作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，因其已在事故中死亡，故不再追究其責(zé)任。

七、事故防范和整改措施

1、廣西雙柳美琪生物科技有限公司及主要負(fù)責(zé)人孔祥華要從這件事故中吸取教訓(xùn)，建立健全相關(guān)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并要認(rèn)真貫徹落實(shí)各種安全生產(chǎn)管理制度，提升安全建設(shè)，加大和加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，深入開展隱患大排查，加強(qiáng)生產(chǎn)現(xiàn)場日常安全監(jiān)管及檢查，加大對違章違規(guī)作業(yè)行為的處罰力度。

2、建議相關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門和屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府加大對相關(guān)行業(yè)的監(jiān)管力度，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育，對企業(yè)存在違章指揮、違章操作、違反勞動紀(jì)律的“三違”行為進(jìn)行一次清理和整頓，使企業(yè)形成良好的作業(yè)氛圍，確保生產(chǎn)安全，杜絕類似事故再次發(fā)生。

事故調(diào)查組成員(簽字)：

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廣西雙柳美琪生物科技有限公司

“10·27”機(jī)械傷害一般事故調(diào)查組

2017年12月27日